esquizofrenia neurorrehabilitación

Esquizofrenia y neurorrehabilitación

La intervención sobre los déficits neurocognitivos es un elemento esencial en los programas actuales de rehabilitación psicosocial para los trastornos del espectro psicótico y especialmente para la esquizofrenia (Gold, 2004). Entre los déficits neurocognitivos más comunes en la esquizofrenia se incluyen el enlentecimiento en la velocidad del procesamiento de la información, los problemas de atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje verbal y visual, razonamiento y resolución de problemas (Consenso MATRICS, 2005). Aproximadamente el 90% de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia presentan un deterioro clínicamente significativo en al menos una de estas áreas y el 75% en dos (Palmer et al, 1997). Por esta razón es frecuente hablar de la esquizofrenia como un trastorno que provoca una disfunción neurocognitiva generalizada (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

Los déficits neurocognitivos de la esquizofrenia son especialmente relevantes puesto que correlacionan con la capacidad de autocuidado, el funcionamiento social y el empleo (Addington, Saeedi, & Addington, 2006), tanto transversal como longitudinalmente (Brekke et al 2007). Por ejemplo, se ha encontrado que la atención/vigilancia se asocia particularmente con el funcionamiento social, la memoria y el aprendizaje verbal con el nivel de independencia social y ocupacional, las funciones ejecutivas con el grado de independencia, y la velocidad de procesamiento con la capacidad para trabajar (Kurtz, Moberg, & Gur, 2001). Estos déficits son, además, mejores predictores del funcionamiento que los síntomas positivos de la esquizofrenia (Green, Kern, & Heaton, 2004) y pueden determinar la evolución clínica del trastorno. Por ejemplo, los problemas de memoria –sobre todo de la memoria prospectiva– pueden afectar a la adherencia a los tratamientos psicofarmacológicos (p.e., no recordar cuándo y por qué hay que tomar la medicación) y psicoterapéuticos (Moritz et al., 2013). Los problemas de atención, razonamiento y memoria pueden limitar, a su vez, la capacidad para comprender e interiorizar los conocimientos y habilidades adquiridas en las psicoterapias específicas para la esquizofrenia y, por lo tanto, impedir la correcta transferencia de las habilidades aprendidas a la vida cotidiana.

Las causas que subyacen a estos déficits neurocognitivos son múltiples. Aparte de los déficits tempranos (o del neurodesarrollo) que suelen manifestarse antes de la aparición de un primer episodio psicótico (Bang et al, 2014; Corigliano et al, 2014), la abulia, la apatía, la falta de ambientes estimulantes o las hospitalizaciones prolongadas tienen un impacto negativo sobre la neurocognición de estas personas (Moritz et al, 2015). Algunos estudios recientes han sugerido que el uso de los antipsicóticos (convencionales) podrían afectar también a la neurocognición (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Aunque los efectos adversos de los antipsicóticos sobre la neurocognición son claramente indeseables, existen datos que apoyan el hecho de que son precisamente el mecanismo a través del cual los antipsicóticos reducen los síntomas positivos (la hipótesis del “efecto por defecto”; Moritz et al, 2013). En concreto, se ha propuesto que la disminución de la velocidad de procesamiento y el incremento de la duda asociados al uso de los antipsicóticos podrían ser un requisito previo para poder trabajar sobre los síntomas positivos (los delirios y las alucinaciones).

Desafortunadamente, aún no existen opciones de tratamiento completamente eficaces para revertir los déficits neurocognitivos. La utilización de los neurolépticos atípicos como potenciadores de la neurocognición no ha cumplido con las expectativas generadas (Davidson et al, 2009; Keefe & Harvey, 2012) y la opción que más apoyo empírico ha recibido hasta la fecha es la terapia de remediación cognitiva (abreviada CRT por sus siglas en inglés, Cognitive Remediation Therapy). Recientes metanálisis han indicado que la CRT produce efectos entre pequeños y moderados sobre la neurocognición (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). No obstante, el impacto de la RCT sobre los síntomas positivos todavía es escaso (Wykes et al, 2011) y no ha logrado mejorar per se el funcionamiento personal, social y ocupacional de las personas sometidas a este tipo de intervenciones (Piskulic et al, 2015). En cualquier caso, parece que presentar un buen funcionamiento neurocognitivo es un “prerrequisito necesario pero no esencial” para presentar un buen funcionamiento psicosocial (Mehta et al, 2013). En definitiva, resulta pertinente dirigir la atención a los procesos neurocognitivos que más específicamente subyacen a la manera en la que nos desenvolvemos cotidianamente para lograr mejorar los programas actuales de CRT. Por ejemplo, hace más de un siglo, Eugen Bleuler (1911), en su conocido modelo de las 4 aes (i.e., alteraciones en la capacidad de asociación, afectividad, autismo y ambivalencia), ya sugirió que era preciso atender a otros procesos psíquicos más allá de los síntomas de la esquizofrenia. En concreto, Bleuler dirigió su atención a los procesos por los cuales se forman e integran las ideas complejas sobre uno mismo y los demás. Desde un enfoque neurofuncional, Donald Stuss (2011) ha propuesto un modelo de lóbulo frontal y de las funciones ejecutivas dividido en 4 grandes grupos de procesos mentales.

Grupos de procesos mentales:

  1. Las funciones cognitivas ejecutivas o de “nivel alto” (i.e., la planificación, la monitorización, la inhibición o la flexibilización cognitiva) localizadas en las regiones de la corteza prefrontal dorsolateral;
  2. Las funciones de autorregulación emocional y comportamental, es decir, a los procesos mentales que subyacen a la toma de decisiones y respuesta en contextos de ganancia y perdida donde no sirve la experiencia o las señales del ambiente, y que se sitúan en las regiones de la corteza prefrontal ventromedial.

Ambos procesos corresponden con la división que se ha hecho tradicionalmente de las funciones ejecutivas. Stuss añade dos grupos más:

  1. los procesos mentales, tal vez más fisiológicos, relacionados con la regulación de los niveles de activación o arousal y que incluirían a la apatía, la abulia y la ausencia de motivaciones característica de los pacientes con lesiones en las regiones fronto-mediales superiores –y en los pacientes con psicosis–;
  2. y los procesos metacognitivos que abarcarían todo lo que tiene que ver con la integración de la información de todos los niveles anteriores, la propia personalidad, la intersubjetividad y la autoconciencia para poner en marcha conductas dirigidas a metas a largo plazo… y que se ubicarían en las zonas fronto-polares sobre todo del hemisferio derecho.

Este modelo viene a recalcar que lo más deseable es que los programas de entrenamiento en las funciones neurocognitivas de alto (planificación, flexibilidad cognitiva…) y bajo nivel (atención, memoria…) ocupen como máximo ¼ del tiempo total de la intervención. De tal forma que una intervención holística debe incluir programas de entrenamiento en autorregulación emocional y comportamental, de las estrategias de activación y motivación, y de la metacognición (Inchausti et al, en prensa).

Parece que las hipótesis con un siglo de por medio de Bleuler y Stuss convergen en la necesidad de prestar mayor atención a los procesos metacognitivos o de integración, esto es, a la capacidad para formar ideas integradas sobre uno mismo, los demás y el mundo para responder de manera adaptativa. Una definición integrada de metacognición incluye conceptos afines como la cognición social, mentalización o teoría de la mente y, tal y como han propuesto Lysaker et al (2005), puede sintetizarse en 4 habilidades mentales.

Habalidades mentales:

  1. La autorreflexividad o capacidad para pensar sobre los propios estados mentales;
  2. La diferenciación o capacidad para pensar sobre los estados mentales ajenos;
  3. El descentramiento o capacidad para comprender que uno no es el centro del mundo y que existen formas distintas de entender la realidad;
  4. El dominio o capacidad para integrar la información intersubjetiva en definiciones amplias de los problemas que permitan responder de manera adaptativa.

Si nos centramos específicamente en este conjunto de habilidades en individuos con esquizofrenia, la literatura pone de relieve tres aspectos clave: (1) los individuos con esquizofrenia y trastornos de su espectro presentan déficits marcados en metacognición (Lysaker et al, 2011); (2) los déficits en metacognición predicen de manera más significativa el funcionamiento psicosocial real de este grupo de individuos (Lysaker et al, 2015); y (3) incluir algún tipo de entrenamiento metacognitivo en las terapias psicológicas actuales, incluida la RCT, para la esquizofrenia y sus trastornos afines aporta beneficios potenciales significativos (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Por ejemplo, recientemente Moritz et al, 2015 han propuesto un tratamiento de CRT con metacognición aumentada (en inglés, Metacognition-augmented CRT) para pacientes ambulatorios con esquizofrenia y trastornos de su espectro. En función de una evaluación neuropsicológica previa, estos autores establecieron un entrenamiento neurocognitivo personalizado. El criterio seguido para considerar que un área era deficitaria fue que el usuario se ubicara 1 desviación típica por debajo de la media de su grupo de referencia en atención sostenida, velocidad de procesamiento, memoria verbal y visual, razonamiento y resolución de problemas (es decir, las áreas del Consenso MATRICS). Las tareas fueron, además, diseñadas específicamente para que los pacientes mejoraran su conciencia y reflexividad a la hora de emitir una respuesta y reducir dos sesgos metacognitivos que se han relacionado ampliamente con la patogénesis de los síntomas positivos de la esquizofrenia: el salto a conclusiones precipitadas y la excesiva confianza al emitir una respuesta.

Con este fin, después de cada ítem se preguntó a los usuarios su nivel de confianza con la respuesta dada; es decir, del 1 al 10 en qué medida estaban seguros de que su respuesta era correcta. En caso de que la respuesta fuera incorrecta porque el usuario había respondido muy rápido (i.e., en menos de la mitad del tiempo asignado para el ítem) o con excesiva confianza (cuando el sujeto valora su respuesta por encima de 6), automáticamente se les alentó a que se tomarán más tiempo para completar el ítem y/o a que disminuyeran su confianza en la respuesta emitida.

Los resultados clínicamente más relevantes de este estudio fueron que el programa de CRT con metacognición aumentada provocó mejoras significativas en ambos sesgos metacognitivos y los autores concluyen que este tipo de tareas pueden ser muy útiles de cara a aumentar la capacidad de estos pacientes para reflexionar sobre sus propias respuestas, un elemento ciertamente importante a la hora de trabajar a nivel psicológico con los síntomas positivos, especialmente con los de corte delirante.

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