Anosognosia

Anosognosia: qué es, historia y realidad neuropsicológica


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La anosognosia

La anosognosia suele ser un aspecto que queda en segundo plano cuando se habla de neuropsicología. Por lo tanto, mediante el presente artículo se pretende explicar qué es, a qué puede estar asociada y qué implicaciones tiene en el día a día y en la clínica.

¿Qué es la anosognosia?

La anosognosia, neologismo proveniente de las palabras griegas a (sin), nosos (enfermedad) y gnosis (conocimiento), literalmente sería algo así como “falta de conocimiento de la enfermedad”. Es decir, la perspectiva sobre determinadas limitaciones (cognitivas, conductuales, emocionales o funcionales) de la persona afectada difiere de la de otras personas o de los resultados de pruebas objetivas. Esto puede ocurrir como consecuencia de lesiones cerebrales fruto de daño cerebral adquirido o enfermedades neurodegenerativas (Mograbi y Morris, 2018).

Esta dificultad a la hora de percibir limitaciones puede abarcar varios aspectos: desde creer que puede ver cuando sufre ceguera cortical por daños en el lóbulo occipital (síndrome de Antón-Babinski), hasta ignorar que se olvida de la lista de la compra, pasando por realizar conductas que previamente no se realizaban y, una vez más, no ser consciente de ello. Del mismo modo, cabe indicar que la anosognosia puede ser parcial, siendo posible que el paciente sea consciente de alguna alteración determinada, pero obvie las demás, o que incluso minimice la relevancia del problema.

Un poco de historia

El descubrimiento de esta condición peculiar nos remonta a 1914, cuando el neurólogo franco-polaco Joseph Babinski (os puede sonar también por el signo de Babinski, el reflejo plantar) estaba trabajando con pacientes que habían sufrido ictus en el hemisferio derecho y a consecución de ello padecían de una hemiplejia izquierda. En la traducción del texto original al inglés de Langer y Levine (2014) se comenta que cuando a una de las pacientes se le pedía que levantara los dos brazos, ella levantaba el brazo derecho sin problema y cuando le tocaba levantar el izquierdo o no contestaba o decía que lo había levantado. Evidentemente, no podía levantarlo, pero ella creía que lo había hecho.

En el artículo de 1914 nuestro querido Joseph acuñó el neologismo anosognosia, es más, añadió otra palabra más a este contexto: anosodiaforia (indiferencia). Esta palabra la empleó para referirse a la condición de aquellos pacientes donde la hemiplejia estaba vigente pero donde la importancia de la parálisis pasaba a un segundo plano. En otras palabras: siendo conscientes de su hemiplejia, les daba completamente igual, no referían ningún malestar al respecto (Langer y Levine, 2014).

Quedaban muchos aspectos en el aire y partir de ello surge un debate que se alargó durante el pasado siglo: ¿la anosognosia realmente existe o el paciente lo finge? ¿Lo niega?

El debate entre anosognosia y negación del déficit

Nuestro protagonista creía en la existencia de la anosognosia, aunque no sabía cómo probarlo. Dado que para él no cobraba mucho sentido que un paciente fingiera durante meses y meses que su brazo funcionara perfectamente.

Por otro lado, algunos autores plantean que la negación del déficit es explicable mediante el paradigma psicodinámico, relacionando la falta de conciencia con resistencias o mecanismos de defensa (Ramachandran, 1995; Sims, 2014). Sin embargo, las perspectivas neurocientíficas actuales ponen sobre la mesa el hecho de que el uso de mecanismos de defensa debería de contextualizarse en pacientes cuya anosognosia no depende de alteraciones neurocognitivas (Mograbi y Morris, 2018).

Actualmente, sabemos que la anosognosia es una realidad en gran parte neuropsicológica y que determinadas lesiones cerebrales pueden llevar a sufrir esta condición. Es más, existen correlatos neuroanatómicos que nos acercan a su comprensión.

Bases neuroanatómicas de la anosognosia y prevalencia

Babinski aludía que la anosognosia podía deberse a lesiones en el hemisferio derecho y que las alteraciones sensoriales podrían influir en su existencia (de hecho, los pacientes no reaccionaban ante estímulos externos en dichas extremidades).

Hoy en día sería un error determinar que una lesión específica en un lugar preciso puede ocasionar sí o sí alteraciones neuropsicológicas concretas. Sin embargo, sí que podemos hablar de que lesiones en determinadas estructuras pueden promover la aparición de dichas alteraciones o lesiones en diversas regiones estar potencialmente asociadas a las mismas.

Como comentaba anteriormente, la etiología de la anosognosia es variada, existiendo una incidencia entre 10 y 18% en pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares y que cursan con hemiparesia, mientras que se considera que hasta un 81% de personas diagnosticadas con Alzheimer sufren algún tipo de anosognosia y un 60% de aquellos que cursan con deterioro cognitivo leve también la experimentarán (Acharya y Sánchez-Manso, 2018).

En el caso de la anosognosia para hemiplejia, a pesar de que es más frecuente en lesiones unilaterales derechas o en bilaterales, la frecuencia de aparición de la anosognosia es similar en personas con lesiones (subcorticales y/o corticales) temporales, parietales o frontales. Sin embargo, la probabilidad de existencia de anosognosia es mayor en aquellas personas que sufren lesiones tanto a nivel frontal como parietal, en comparación con lesiones en otras regiones cerebrales (Pia, Neppi-Modona, Ricci y Berti, 2004).

En una revisión sistemática actual (Mondragón, Maurits y De Deyn, 2019) se comenta que en pacientes con deterioro cognitivo leve es habitual la asociación entre la anosognosia y la reducción de la perfusión además de la actividad en el lóbulo frontal y en estructuras de la línea media. Asimismo, en lo que respecta a la anosognosia en la enfermedad de Alzheimer, en los estudios revisados se observa una menor perfusión, activación y metabolismo en las de la línea media cortical, detectándose el mismo fenómeno en estructuras parietotemporales, en estadios más avanzados de la enfermedad.

Implicaciones en evaluación y rehabilitación neuropsicológica

Primero, en la evaluación neuropsicológica es posible que dada la anosognosia, el paciente cuestione el procedimiento. “¿Para qué me haces tantas preguntas?” me decía una paciente que vino a ser explorada para iniciar rehabilitación neuropsicológica tras un ACV. La no colaboración durante la evaluación podría entorpecer la misma y confrontar no siempre sería una solución (a pesar de que resulte evidente, más adelante explicaré el porqué). Por ello y dado que la aparición de la anosognosia es muy diversa, a la hora de realizar la evaluación neuropsicológica se deberían adaptar las pruebas a administrar a la situación individual y única del paciente. Por lo tanto, quedaría bajo el criterio del profesional cómo abordar la situación con las habilidades que vaya adquiriendo en su experiencia.

Otra situación que puede darse durante sesiones de rehabilitación es que el paciente que cursa con problemas de memoria (por ejemplo, personas con Alzheimer) ignore la existencia de déficits mnésicos, pudiendo darse mayor probabilidad de anosognosia cuanto mayor es el progreso de la enfermedad (Hanseew et al., 2019). Lo que sucede con la anosognosia asociada a los problemas de memoria y las personas que lo sufren (sobre todo de memoria episódica) es que por mucho que se confronte al paciente sobre la existencia de tales dificultades, no es productivo, porque se sentirán peor y probablemente para la próxima sesión no se acuerden de lo sucedido. En este sentido, recomiendo el visionado de “¿Cuándo y cómo abordar la anosognosia?”, un vídeo donde se diferencia el abordaje para las personas con Alzheimer y para aquellos que sufren DCA (Ruiz-Sánchez de León, 2020).

Por todo ello, no debemos olvidarnos de informar y educar a los familiares y cuidadores, para que tengan en cuenta la anosognosia, ya que puede ser fuente de conflictos donde puedan sentirse mal tanto el paciente como el familiar. En este contexto, dos pilares considerables para abordar esta situación son:  comprensión y empatía. Tanto por parte de los familiares, como del neuropsicólogo clínico.

En resumen, la anosognosia es una fiel compañera al daño cerebral adquirido y a las enfermedades neurodegenerativas, que debemos tener en cuenta tanto en la evaluación como en la rehabilitación neuropsicológica. El abordaje debe ser adaptado al paciente y plantearlo desde una perspectiva multidisciplinar. Asimismo, se debe incluir a los propios familiares y hacerlos partícipes en el camino hacia la mejora de la calidad de vida de las personas a las que queremos ayudar.

Bibliografía

Acharya, A. B., y Sánchez-Manso, J. C. (2018). Anosognosia. StatPearls Publishing: Treasure Island (Florida).

Hanseeuw, B. J., Scott, M. R., Sikkes, S. A., Properzi, M., Gatchel, J. R., Salmon, E., … y Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2020). Evolution of anosognosia in alzheimer’s disease and its relationship to amyloid. Annals of neurology87(2), 267-280.

Langer, K. G., y Levine, D. N. (2014). Babinski, J. (1914). Contribution to the study of the mental disorders in hemiplegia of organic cerebral origin (anosognosia). Traducido por K.G. Langer & D.N. Levine. Traducido del original Contribution à l’Étude des Troubles Mentaux dans l’Hémiplégie Organique Cérébrale (Anosognosie). Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior61, 5–8.

Mondragón, J. D., Maurits, N. M., y De Deyn, P. P. (2019). Functional neural correlates of anosognosia in mild cognitive impairment and alzheimer’s disease: a systematic review. Neuropsychology review29(2), 139-165.

Mograbi, D. C., y Morris, R. G. (2018). Anosognosia. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior103, 385-386.

Pia, L., Neppi-Modona, M., Ricci, R., & Berti, A. (2004). The anatomy of anosognosia for hemiplegia: a meta-analysis. Cortex40(2), 367-377.

Ruiz-Sánchez de León, J.M. [LOGICORTEX Neuropsicología]. (2020, 2 de septiembre). ¿Cuándo y cómo abordar la anosognosia? [Archivo de vídeo]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=uJi7_v_CluM

Ramachandran, V. S. (1995). Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and cognition4(1), 22-51.

Sims, A. (2014). Anosognosia and the very idea of psychodynamic neuroscience (No. Ph. D.). Deakin University.

Bilbiografía Recomendada

Orfei, M. D., Caltagirone, C., y Spalletta, G. (2009). The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovascular diseases27(3), 280-289.

Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex61, 64-73.

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