terapias intensivas - Intensive therapies 3

[:es]Terapias intensivas en neurorrehabilitación: ¿aplicable solo a las funciones motoras?[:en]Intensive therapies in neurorehabilitation: Only applicable to motor functions?[:]

[:es]Desde hace algunos años se ha empezado a estudiar con más frecuencia el efecto que las terapias intensivas tienen en la recuperación de personas después de un daño cerebral. Los resultados de estos estudios empiezan a mostrar el enorme potencial de las terapias intensivas en la recuperación de los pacientes, más allá de lo que hasta ahora se había conseguido a través de otras formas de tratamiento.

Pioneros dentro de este campo de las terapias intensivas son el Dr. Edward Taub y su equipo de la Universidad de Alabama en Birmingham que desarrollaron en la década de los 90, después de varios años anteriores de estudio sobre modelos animales, una técnica de tratamiento denominada terapia del movimiento inducido por restricción (TMIR): https://www.uab.edu/citherapy/images/CIT_training/Taub_1994_Shaping.pdf

El grupo del Dr. Taub diseñó un programa de entrenamiento que entre otras muchas cosas fue pionero por el tiempo de trabajo que dedicaba a trabajar con los pacientes, en concreto 6 horas al día, durante tres semanas seguidas, en su primer protocolo.

El Dr. Taub y su equipo tuvieron claro desde el principio, y luego lo fueron demostrando a través de sucesivos estudios, que es ‌necesario incrementar el trabajo que los pacientes realizan para optimizar su rehabilitación y para conseguir cambios duraderos a nivel estructural en el cerebro. Por supuesto no sólo el número de horas que se dedican al día son importantes, sino también el contenido de esas horas, aunque en esta publicación me centraré más en el primer aspecto.

La repetición como clave de aprendizaje

Otras intervenciones desde el punto de vista de la rehabilitación física se han seguido desarrollando a lo largo de las dos últimas décadas. Hoy en día cada vez es más frecuente el uso de robótica y nuevas tecnologías, con multitud de estudios realizados y en desarrollo. En este campo en concreto, la justificación principal que se da de su utilidad radica en el incremento de la práctica que supone, comparado con otras intervenciones. Se puede aumentar el tiempo que el paciente pasa trabajando y también el número de repeticiones que se consigue con su uso. Se cree, por lo tanto, que la repetición es una de las claves del aprendizaje.

Si bien es‌ cierto que la repetición no es el único factor importante para favorecer el aprendizaje, sí que existe un consenso a la hora de aceptar que debemos practicar aquello que queremos aprender con la mayor frecuencia posible, para acelerar el proceso, afianzarlo o adquirir una maestría en la tarea que realicemos.

Es por ello que, sin necesidad de recurrir a estudios o revisiones sistemáticas, seamos capaces de encontrar cientos de ejemplos en nuestra vida cotidiana que nos conducen a la misma conclusión: aprender a tocar un instrumento, aprender un idioma, aprender un deporte, o simplemente aprender a movernos cuando nacemos y ser capaces de andar o de desarrollar unas habilidades motoras, de comunicación o de planificación y solución de problemas adecuadas, por citar solo algunas.

Si comparamos los tiempos que los pacientes dedican a su rehabilitación, el número de repeticiones de movimientos que hacen, las oportunidades comunicativas o de puesta en práctica de funciones cognitivas que tienen, con las que serían necesarias o convenientes, vemos que hay una brecha enorme. En mi experiencia, y cada vez los resultados de los estudios apuntan también más en esta dirección, muchos pacientes no mejoran porque no se trabaja con ellos lo suficiente, no se exprime todo el potencial que tienen sus cerebros.

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La intensidad es importante a la hora de trabajar las habilidades comunicativas

Desde la rehabilitación de las funciones motoras, siguiendo los mismos principios de intensidad, repeticiones, motivación, manejo conductual, etc., el mismo grupo de estudio del Dr. Taub desarrolló una terapia intensiva para el lenguaje, que llamaron terapia de restricción inducida en afasa (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

También a través de estudios y la puesta en práctica con muchos pacientes esta técnica está ofreciendo resultados muy prometedores, mostrando que la intensidad también es importante a la hora de trabajar las habilidades comunicativas.

El efecto del ejercicio en las funciones cognitivas

En los últimos años también se está estudiando cada vez más el efecto que el ejercicio tiene en las funciones cognitivas. En esta revisión sistemática y meta análisis de 2017 se habla del efecto que tiene el ejercicio aeróbico, el entrenamiento en resistencia, el entrenamiento multicomponentes y el tai chi tienen en diversas funciones cognitivas: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

El entrenamiento aeróbico y entrenamiento en resistencia, por ejemplo, forman parte de muchos programas de terapias intensivas, y más allá de las posibles explicaciones de por qué un entrenamiento físico mejora las funciones cognitivas, deberíamos plantearnos una pregunta:

¿Cuántos entrenamientos son puramente físicos o puramente cognitivos?

En los estudios sobre terapias intensivas como los del Dr. Taub, no se miden aspectos cognitivos pre y post, pero estoy seguro de que en muchos de los pacientes podríamos también ver cambios en este sentido, porque el fin último de la terapia del Dr. Taub, y lo que se ha demostrado en los resultados de las investigaciones, es que el paciente participa más en sus actividades de la vida diaria, y al fin y al cabo, ¿qué son las actividades de la vida diaria sino una puesta en común de las habilidades motoras y cognitivas de la persona?

El uso de terapia intensiva en la rehabilitación de funciones cognitivas en neurorrehabilitación

Existen estudios sobre terapia intensiva cognitiva (cognitive behaviour therapy CBT) en fobias, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de ansiedad: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , pero poco he encontrado sobre el uso de terapia intensiva en la rehabilitación de funciones cognitivas en neurorrehabilitación.

Hablo de funciones cognitivas en neurorrehabilitación y no de neuropsicología porque creo que dichas funciones no son exclusivas de la neuropsicología, aunque sea la disciplina que más las ha estudiado y trabaja sobre ellas. Prefiero la denominación de Ian H. Robertson y Susan M. Fitzpatrick en su publicación “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , donde se define la rehabilitación cognitiva como “una experiencia estructurada y planificada, que deriva del entendimiento de la función cerebral, que mejora las disfunciones cognitivas y los procesos cerebrales, provocados por una enfermedad o lesión, y que perfecciona la función en la vida diaria”.

Es por ello que, basándonos en esta definición, entenderemos que podemos estar trabajando las funciones cognitivas en cualquiera de las actividades de rehabilitación que realicemos, sin tener que hacer la distinción entre terapias físicas y cognitivas, entre movimiento y cognición. Es por ello que todas las terapias intensivas surgidas desde el “campo de lo motor” tienen su influencia en lo cognitivo, y el poder dirigir esta influencia de una forma más específica sólo dependería de nuestro conocimiento de cómo funciona la cognición.

 

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La técnica del “constraint induced movement therapy”

En la publicación anteriormente citada “The future of cognitive rehabilitation”, los autores citan la técnica del “constraint induced movement therapy” del Dr. Taub como un ejemplo de “enfoque en neurociencia cognitiva” que cumple los principales criterios de la neurorrehabilitación cognitiva:

  • Los métodos de neurorrehabilitación cognitiva deben estar representados en protocolos detallados, con o sin tecnologías de apoyo, que permita su repetición en otros estudios.
  • Debería existir al menos un modelo teórico y empírico articulado, que apoye la aplicación de dicho método o técnica.
  • La neurorrehabilitación cognitiva efectiva debería ser capaz de demostrar cambios en la función cognitiva y en la función cerebral, medida con uno o más de los métodos de imagen o asociados.
  • La neurorrehabilitación cognitiva debería ser capaz de demostrar su efecto en las actividades de la vida diaria de la persona.

Creo que es el momento apropiado para que empecemos a pensar qué aportación puede tener la neurorrehabilitación cognitiva en el campo de las terapias intensivas en neurorrehabilitación, un campo cada vez más en auge y con unos primeros resultados muy prometedores.

Esta aportación, desde mi punto de vista y mi experiencia, se basaría en integrar más y mejor las terapias, empezando a cuestionarse la dicotomía motor-cognitivo, para tratar a la persona como un todo, al cerebro como un sistema complejo que trabaja integrando diversas informaciones y respondiendo también a través del trabajo conjunto y coordinado de distintos sistemas. Si el cerebro lo hace así, nosotros los terapeutas también deberíamos aproximarnos lo máximo posible a ello.[:en]The effect of intensive therapies on the recovery of people from brain injury has been studied with increasing frequency in recent years. The results of these studies are starting to show the enormous potential of intensive therapies in the recovery of patients, beyond what had been accomplished to date through other types of treatment.

Dr. Edward Taub and his team at the University of Alabama-Birminghamare pioneers in the field of intensive therapies; in the 1990s, after several years of researchusing animal models, they developed a treatment technique called constraint-induced movement therapy (CIMT): https://www.uab.edu/citherapy/images/CIT_training/Taub_1994_Shaping.pdf

Dr. Taub’s research group designeda training program that, among many other things, was pioneering because of the working time devoted to working with patients, specifically 6 hours a day, for three weeks in a row, in his first protocol.

From the beginning, and later demonstrated by successive studies, Dr. Taub and his colleagues were sure about the necessity to increase the work carried out by patients to optimize their rehabilitation and achieve long-lasting changes in brain structure. Of course, not only the number of hours spent per day is important, but also the content of those hours, although I will focus more on the first aspect in this post.

Repetition as a key to learning

Other physical rehabilitation interventions have continued to develop over the past two decades. Nowadays, the use of robotics and new technologies is becoming more frequent,supported by a multitude of studies that have been carried out or are in development. In this particular field, the main reason for its usefulness lies in the increase in practice that it entailsincomparison with other interventions. There can be an increase of the patient’s time spent working as well asof the number of repetitions achieved through its use. Repetition is therefore believed to be one of the keys to learning.

While it is true that repetition is not the only important factor in boosting learning, there is a consensus on the necessity of practicing what we are willing to learn as often as possible, in order to speed up the process, strengthen it or achieve mastery of the task we perform.

Therefore, without needingtoresort to systematic studies or reviews, we can find hundreds of examples in our daily lives that lead us to the same conclusion: learning to play an instrument, learning a language, learning a sport, learning to move when we are born and being able to walk or develop motor skills, communication skills or adequate planning and problem-solving skills, just to name a few.

We can see an enormous gapby comparing the amount of time patients devote to their rehabilitation to the number ofrepetitions they make, the opportunities to communicate and implement their existing cognitive functions with those that would be necessary or convenient. In my experience—and with the results of studies increasingly pointing in this direction—many patients do not improve because therapists do not work with them enough, they do not extract the full potential of their brains.

 

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Intensity is important when working on communication skills

Based on the rehabilitation of motor functions, and by following the same principles of intensity, repetition, motivation, behavioral management, etc., Dr. Taub and co-workers developed an intensive language therapy called constraint-induced aphasia therapy (CIAT): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

By means of studies and implementation with many patients, this technique is yielding very promising results, showing that intensity is also important when working with communication skills.

The effect of exercise on cognitive function

In recent years, the effect of physical exercise on cognitive function has also increasingly been studied. This systematic review with meta-analysis from 2017 discusses the effect that aerobic exercise, resistance training, multicomponent training and tai chi have on different cognitive functions:http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

Aerobic exercise and resistance training, for example, are part of many programs of intensive therapy; regardless of the possible explanations about why physical activity improves cognitive function, we should ask ourselves the following question:

How many trainings are purely physical or purely cognitive?

Studies on intensive therapies such as those by Dr. Taubdo not measure cognitive aspects pre- and post-intervention, but I am sure that we could also see changes in many of the patients in this sense, because the ultimate goal of Dr. Taub’s therapy—and what the results of research studies have demonstrated—is that patients participate more in their activities of daily living; after all, activities of daily living are the association of motor and cognitive skills.

The use of intensive therapy for the rehabilitation of cognitive functions in neurorehabilitation

There are studies on intensive cognitive therapy (cognitive behavioral therapy, CBT) for phobias, obsessive-compulsive disorders, and anxiety disorders: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , but I have found little on the use of intensive therapy for the rehabilitation of cognitive functions in neurorehabilitation.

I am talking about cognitive functions in neurorehabilitation and not neuropsychology, because I believe that these functions are not exclusive to neuropsychology, even though it is the discipline that has studied them the most and that trains them. I prefer the definition used by Ian H. Robertson and Susan M. Fitzpatrick in their publication The future of cognitive rehabilitationhttps://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf, where cognitive neurorehabilitation is defined as «structured, planned experience derived from an understanding of brain function, which ameliorates dysfunctional cognitive and brain processes, caused by disease or injury and improves everyday life function.”

Based on this definition, we therefore understand that we can traincognitive functionswith any of the rehabilitation activities that we perform, without having to distinguish between physical and cognitive therapies, between movement and cognition. Thus, all intensive therapies originating from the «motor field» influence cognition, and so being able to direct this influence in a more specific way would only depend on our knowledge of how cognition works.

 

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Constraint-induced movement therapy

In The future of cognitive rehabilitation, the authors cite Dr. Taub’s constraint-induced movement therapy as an example of a «cognitive neuroscience approach» that meets the main criteria of cognitive neurorehabilitation:

  • Cognitive neurorehabilitation methods should be instantiated in detailed protocols, with or without assistive technologies, which allow for replication of evaluation studies.
  • There should be at least some theoretically articulated and empirically supported model underlying the intervention.
  • Effective cognitive neurorehabilitation should be able to demonstrate changes both in cognitive function and in brain function as measured by one or more imaging or associated methods.
  • Cognitive neurorehabilitation should be able to demonstrate effects in the everyday of the individual.

I think it’s the right time for us to start thinking about the contribution that cognitive neurorehabilitation can make to the field of intensive therapies in neurorehabilitation, a booming field that is yielding very promising first results.

This contribution, from my point of view and experience, should be based on integrating therapies more and better—by starting to question the motor-cognitive dichotomy—to treat the person as a whole, the brain as a complex system that works by integrating diverse pieces of information and also by responding by means of the coordinated work of different systems. If the brain does this, we therapists should also approximate this as close as possible.[:]

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