Rehabilitación de atención selectiva - Rehabilitation of selective attention

[:es]Rehabilitación de la atención selectiva[:en]Rehabilitation of selective attention[:]

[:es]La atención es una función cognitiva compleja que ha sido abordada desde diferentes ámbitos, desde la neuropsicología hasta la neurociencia cognitiva, pasando por la psicometría e incluso electrofisiología. Esto ha tenido como resultado la elaboración de múltiples modelos que tratan de dar una explicación a esta capacidad desde su perspectiva particular. Así, la neurociencia cognitiva, por ejemplo, intenta determinar las áreas cerebrales de mayor implicación en los procesos atencionales, como la corteza prefrontal y sensorial, y estructuras subcorticales como el tálamo óptico, el cuerpoestriado (núcleo caudado y lenticular), los núcleos septales y deMeynert, y el cerebelo1.

Desde la neuropsicología, el modelo que ha tenido mayor relevancia ha sido el modelo clínico de Sohlberg y Mateer2, el cual ha sido establecido en base a la observación de los principales déficits atencionales que tienen las personas que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico. A partir de la observación clínica, estas autoras han definido la atención como una capacidad multidimensional formada por cinco niveles o tipos de atención, los cuales están interrelacionados de manera jerárquica. Dichos niveles incluyen la atención enfocada, sostenida, selectiva, alternante y dividida. En los siguientes apartados se abordará con más detalle la atención selectiva, qué se entiende por este tipo de atención, cuáles son los problemas que afrontan las personas con alteraciones que afectan su funcionamiento, así como la evaluación y la rehabilitación.

¿Qué se entiende por atención selectiva?

Es la capacidad para mantener una conducta que requiere una respuesta motora y/o cognitiva sin que los estímulos distractores o competidores interfieran en la ejecución y resultado.

Tomando como base el modelo de Sohlberg y Mateer2, y en concreto la relación jerárquica que establecen entre los diferentes niveles de atención, a la hora de realizar actividades que impliquen la atención selectiva se requiere previamente de una capacidad mínima para sostener la atención. Pongamos un ejemplo sencillo y muy común, leer el periódico en el metro. En este ambiente hay múltiples estímulos distractores, tanto visuales como auditivos, como por ejemplo el sonido del metro, la voz que anuncia la parada, personas que hablan y se mueven etc. Para realizar una actividad que requiere de concentración como leer el periódico y entender lo que se lee, es necesario sostener la atención en la lectura y a su vez inhibir los distractores. A esto es a lo que llamamos atención selectiva, a la capacidad de seleccionar la información relevante a la que vamos a atender de manera sostenida. Por tal motivo, el funcionamiento adecuado dela atención sostenida es un prerrequisitoal correcto desempeño de la atención selectiva.

¿Qué sucede cuando la atención selectiva está alterada?

La alteración de la atención selectiva implica una mayor distractibilidad con estímulos irrelevantes, o al menos que no son necesarios para completar la tarea requerida. Dichos distractores pueden ser externos (p. ej., ruido, movimientos) o internos (p. ej., pensamientos, dolor)2. La investigación sobre el funcionamiento de la atención en diferentes patologías ha demostrado que se ve especialmente afectada en determinadas poblaciones clínicas. Por ejemplo, las personas que tienen depresión muestran un rendimiento significativamente bajo en las pruebas de atención selectiva ya que la rumiación del pensamiento, característico de estos pacientes, supone un distractor interno que provoca la pérdida de vigilancia. Las personas con esquizofrenia también presentan gran dificultad para seleccionar la información relevante de la irrelevante, y, por lo tanto, cualquier estímulo extraño es candidato a captar su atención momentáneamente1,3. Otros trastornos en los que parece haber un deterioro de esta función son la enfermedad de Alzheimer y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)3, 4.

Estos déficits no solo resultan ser un problema para la realización de las actividades de la vida diaria de las personas (p. ej., incapacidad para mantener el hilo de una conversación sin distraerse) sino que suponen una limitación en la propia rehabilitación, sobre todo cuando se realiza en entornos estimulantes (p. ej., acudir al supermercado como parte de la terapia ocupacional)2.

Evaluación de la atención selectiva

La atención es una de las funciones cognitivas que no pueden faltar en una evaluación neuropsicológica, y es por ello que se han desarrollado diversos instrumentos para este propósito. Para el estudio de la atención selectiva en concreto, las pruebas más utilizadas son el test d2, test of everyday attentiony el test Stroop de Colores y Palabras.

A grandes rasgos, el test d25 es un tipo de tarea de cancelación en la que el participante debe tachar un estímulo diana (la letra “d” con 2 rayas) presentado en conjunto con otros estímulos distractores (letras “d” y “p” con 1, 3 o 4 rayas). El test of everyday attention (TEA)6 para adultos y el test of everyday attention for children (TEA-Ch)7 para niños incluyen actividades ecológicas para evaluar la atención sostenida, dividida, control atención y alternante. En lo referente a la atención selectiva, una de las tareas de la versión de adultos se presenta como un ascensor que cada vez que sube un piso emite un sonido diferente al emitido cuando baja. La tarea del participante es contar las veces que el ascensor sube un piso inhibiendo los sonidos distractores8. Finalmente, el test Stroop de Colores y Palabras9 es un instrumento muy popular utilizado para medir inhibición cognitiva, atención selectiva y velocidad de procesamiento. Se compone de tres pruebas en las que el participante tiene que:

1) Leer o más rápido posible los nombres de tres colores: azul, verde y rojo (Stroop palabras).

2) Nombrar el color de los estímulos “XXXX” (Stroop colores)

3) Nombrar el color de la tinta en la que están impresos los nombres de los colores, inhibiendo la lectura (Stroop palabra-color).

Cabe poner de manifiesto la necesidad de realizar una evaluación completa de la atención, y no solo de cada tipo individualmente. Por otra parte, además de la evaluación psicométrica, lo ideal es obtener datos cualitativos sobre el funcionamiento de la atención en entornos fuera de la consulta. Para ello, se pueden realizar entrevistas tanto a los pacientes como a los familiares, y determinar en qué aspectos o situaciones el déficit atencional genera más incapacidad. Esta información será de gran utilidad a la hora de diseñar la intervención.

Rehabilitación de la atención selectiva

Al igual que otras funciones cognitivas como la memoria, a la hora de llevar a cabo una rehabilitación de la atención selectiva se deben establecer objetivos generales y específicos en función de las características particulares de cada paciente. Por tanto, la intervención debe ser individual y diseñada para restaurar, mantener o mejorar la función cognitiva, a través de una práctica guiada y organizada por niveles de dificultad. Una vez más, se debe tener en cuenta el funcionamiento de los demás tipos de atención para valorar en qué medida se deben incluir en el programa de rehabilitación. Por ejemplo, potenciar la atención sostenida puede facilitar la restauración de la atención selectiva. Además, ya que el objetivo final es reducir el impacto que genera el deterioro de la atención en la vida de la persona, la eficacia de la rehabilitación debe ser valorada según las mejoras que se observen en su funcionamiento cotidiano, y no solo a través de resultados en las pruebas neuropsicológicas.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta en la rehabilitación es la selección de herramientas a utilizar. Se pueden hacer uso de diferentes herramientas según las necesidades del paciente (p. ej., teniendo en cuenta la movilidad), desde las clásicas tareas de lápiz y papel, como por ejemplo las sopas de letras, hasta la realidad virtual. Lo que sí es cierto es que cada vez se hace más común el uso de instrumentos basados en las actividades de la vida cotidiana, ya que suponen una ganancia en cuanto a validez ecológica.

En este sentido, la plataforma NeuronUP está desarrollando una serie de actividades en las que se incluye tareas creadas a partir de situaciones cotidianas en las que ponemos en marcha nuestra atención selectiva. Dado que nos encontramos constantemente expuestos a una gran cantidad de estímulos en nuestro día a día, es posible plasmar en juegos una variedad de situaciones cotidianas con un objetivo terapéutico.

No obstante, para llevar a cabo todo este proceso primero es necesario tener en cuenta una serie de variables: la utilidad de la tarea, la población a la que va dirigida, la modalidad de los estímulos (auditivos, visuales o ambos) y su diseño (color, dimensión, movimiento etc.), las puntuaciones que se quieren obtener (aciertos, tipos de errores, tiempo etc.) y los parámetros que se quieren controlar para que la actividad esté lo más estructurada posible. Asimismo, se hace preciso tener como referencia un modelo teórico que justifique el planteamiento del programa rehabilitador.

En definitiva, no cabe duda que la neuropsicología clínica ha evolucionado de manera positiva en poco tiempo, y continúa desarrollándose cada vez más gracias a iniciativas como estas que suponen un avance considerable en un aspecto tan esencial como la rehabilitación neuropsicológica.

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Referencias

  1. Rebollo, M. A., & Montiel, S.Atención y funciones ejecutivas. Revista de neurología. 2006;42(2):S3-S7.
  2. Sohlberg MM, Mateer CA. Improving Attention and Managing Attentional Problems. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006;931(1):359–75.
  3. Egeland, J., Rund, B. R., Sundet, K., Landrø, N. I., Asbjørnsen, A., Lund, A., … & Hugdahl, K. Attention profile in schizophrenia compared with depression: differential effects of processing speed, selective attention and vigilance. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2003;108(4):276-284.
  4. dos Santos Assef, E. C., Capovilla, A. G. S., & Capovilla, F. C.. Computerized Stroop test to assess selective attention in children with attention deficit hyperactivity disorder. The Spanish journal of psychology. 2007;10(1):33-40.
  5. Brickenkamp, R. (1962). Aufmerksamkeits-Belastungs-Test Handanweisung d-2.
  6. Robertson, I. H., Ward, T., Ridgeway, V., & Nimmo-Smith, I. (1994). The test of everyday attention (TEA). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
  7. Manly, T., Anderson, V., Nimmo-Smith, I., Turner, A., Watson, P., &Robertson, I. H. The differential assessment of children’s attention: The Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch), normative sample and ADHD performance. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2001;42(08):1065-1081.
  8. Chan, R. C., Lai, M. K., & Robertson, I. H. Latent structure of the Test of Everyday Attention in a non-clinical Chinese sample. Archives of clinical neuropsychology. 2006;21(5):477-485.
  9. Golden, C. J. (1994). STROOP: Test de colores y palabras: Manual. TEA ediciones S.A.

 

 [:en]Attention is a complex cognitive function that has been researchedfromseveral scientific fields—from neuropsychology to cognitive neurosciencevia psychometrics and even electrophysiology. This has resulted in the development of multiple models that attempt to explain this ability from different perspectives. Cognitive neuroscience, for example, attempts to identify those areas of the brain most involved in attentional processes such as the prefrontal cortex and sensory cortex, and subcortical structures such as the optic thalamus, the corpus striatum (the caudatenucleus and the lentiform nucleus), the septal nuclei, the nucleus basalis of Meynert, and the cerebellum.1

From a neuropsychological perspective, the most relevant model has been the clinical model of attention proposed by Sohlberg and Mateer,2a model based onthe observation of attention deficits in people who have suffered traumatic brain injuries. Through clinical observation, these authors consider attention as a multidimensional cognitive capacity divided hierarchically into five levels or types of attention: focused, sustained, selective, alternating, and divided. The following sections will deal in more detail with selective attention, its definition, the problems faced by people with impairments affecting their functioning, as well as theassessment and rehabilitation of attention.

What is selective attention?

Selective attentionisthe ability to maintain behavioral or cognitive set in the face of distracting or competing stimuli.

Based on Sohlberg and Mateer’s model,2and specifically onthe hierarchical fashion in which the five levels of attention are organized, a minimal capacity to sustain attention is requiredbefore carrying out activities that involve selective attention. Let’s take a simple example: reading a newspaper in the subway. In this environment, there are multiple distracting stimuli, both visual and auditory, such as the sound of thesubway, the voice calling the stops, people talking and moving, etc. For performing an activity such as reading the newspaper, which requires concentration and an understanding of what has been read, it is necessary to sustain attention onthe task while inhibiting distractors. This is what we call selective attention, the ability to select relevant information we are focusing on for a period of time. For this reason, the correct functioning of sustained attention is a prerequisite for proper selective attention performance.

What happens when selective attention is impaired?

Impairments in selective attention involvegreater distractibility to irrelevant stimuli, or at least,to stimuli that areunrelated to completing the task. Such distractors may be external (e. g., noise, movement) or internal (e. g., thoughts, pain).2Research in the normal functioning of attention in different conditions has shown that attentiondeficits areespeciallycommon in distinct clinical populations.For example, people with depression perform significantly poorer on tests ofselective attention since ruminative thought, characteristic of these patients, is an internal distractor that leads to a loss of vigilance.3People with schizophrenia also have extraordinary difficulties in selecting relevant stimuliwhile inhibiting irrelevant stimuli, and therefore, any unfamiliarstimuli are likely to catch their attention momentarily.1,3Individuals with Alzheimer’s disease and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) also exhibit a deficit in selective attention.3, 4

Not only do these deficits prove to be a problem inthe performance of activities of daily living (e. g., inability to hold a conversation without getting distracted) but they are a constraint on rehabilitation itself, especially when it is carried out in stimulating environments (e. g., going to the supermarket as part of occupational therapy).2

Assessment of selective attention

Neuropsychological assessment of attention is fundamental;therefore,several tools have been developed for this purpose. The d2 Test, the Test of Everyday Attention, and the Stroop Color-Word Test are the most commonly used tests for assessing selective attention.

Broadly speaking, the d2Test5is a cancellation task that asks participants to cross out alltarget stimuli (any letter «d» with 2 marks) that arepresented in combination with other distracting stimuli (letters «d» and «p» with 1,3 or 4 marks). The Test of Everyday Attention(TEA)6 and the Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch)7 include ecological activities to assess sustained attention, divided attention, attentional control/switching, and selective attention. The following is an example of a measure of selective attentionfor adults:an elevator emits a sound each time it goes upone floor (low tone) and then emits a different sound when it goes down (high tone). The subject’s task is to count the number of times the elevatorgoes up one floor whileignoring distracting sounds.8Lastly, the Stroop Color-WordTest9is a very popular task used to measure cognitive inhibition, selective attention, and processing speed. This test consists of three pages:

1) On the first page, the words of three colors (blue, green, and red) are printed in black inkand participants are asked to read the words as quickly as possible (Stroop Word).

2) On the second page, there are “Xs” printed in colored ink. Participants must call out the ink colors (Stroop Color).

3) On the third page, participants must name the color ink in which the words of the colors are printed, while ignoring the actual wordsthemselves(Stroop Color-Word).

It is important to highlight the need for a comprehensive assessment of attention, not just of each individual type. Besides, in addition to psychometric assessment, it is ideal to obtain qualitative data on the functioning of attention in non-hospital settings. To this end, interviews can be conducted with both patients and family members to determinein which aspects or situations the attention deficit leads to more deficits. This information will be very useful when designing the intervention.

Rehabilitation of selective attention

As with other cognitive functions such as memory, general and specific objectives must be established when carrying out rehabilitation of selective attentiondepending onthe individual characteristics of each patient.Therefore, intervention should be individualized and designed to restore, maintain or improve cognitive function through guided practice organized by increasing levels of difficulty.Once again, the functioning of other types of attention should be taken into account when assessing the extent to which they should be included in the rehabilitation program. For example, enhancing sustained attention can facilitate selective attention restoration. In addition, since the ultimate goal is to reduce the impact of impaired attention on an individual’s life, the effectiveness of rehabilitation should be assessed according tothe improvements observed in their daily functioning, and not only through neuropsychological test results.

Another key aspect to consider in rehabilitation is the selection of tools. Different tools can be used depending on the patient’s individual needs (e. g., taking patient’s mobility into consideration), from traditional paper and pencil tasks (e.g., word searches) to virtual reality. What is incontestable, however, is that the use of instruments based on activities of daily living is becoming more and more common, as they increase ecological validity.

Accordingly, the NeuronUP platform is developing a series of activities,including tasks based on everyday situations requiringselective attention. Since we are constantly exposed to anenormous number of stimuli in our daily lives, it is possible to reflect a variety of everyday situations in games as part of therapeutic treatment.

However, to carry out this whole process, it is first necessary to consider a variety of mitigating factors:the applicability of the task, the target population, the stimulus modality (auditory, visual or both) and their design (color, size, movement, etc.), the scoring(correct answers, types of errors, time, etc.) and the parameters to be controlled so that the activity is as structured as possible. It is also necessary to have as reference a theoretical model that justifies the approach of the rehabilitation program.

In short, there is no doubt that clinical neuropsychology has grownsignificantly in a short time and continues to develop more and more thanks to initiatives such as these, which represent a considerable improvement in such an essential aspect as neuropsychological rehabilitation.

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References

  1. Rebollo, M. A., & Montiel, S.Atención y funciones ejecutivas. Revista de neurología. 2006;42(2):S3-S7.
  2. Sohlberg MM, Mateer CA. Improving Attention and Managing Attentional Problems. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006;931(1):359–75.
  3. Egeland, J., Rund, B. R., Sundet, K., Landrø, N. I., Asbjørnsen, A., Lund, A., … &Hugdahl, K. Attention profile in schizophrenia compared with depression: differential effects of processing speed, selective attention and vigilance. ActaPsychiatricaScandinavica. 2003;108(4):276-284.
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  6. Robertson, I. H., Ward, T., Ridgeway, V., &Nimmo-Smith, I. (1994). The test of everyday attention (TEA). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
  7. Manly, T., Anderson, V., Nimmo-Smith, I., Turner, A., Watson, P., &Robertson, I. H. The differential assessment of children’s attention: The Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch), normative sample and ADHD performance. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2001;42(08):1065-1081.
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  9. Golden, C. J. (1994). STROOP: Test de colores y palabras: Manual. TEA ediciones S.A.

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