terapias intensivas - Intensive therapies 3

Terapias intensivas en neurorrehabilitación: ¿aplicable solo a las funciones motoras?

Desde hace algunos años se ha empezado a estudiar con más frecuencia el efecto que las terapias intensivas tienen en la recuperación de personas después de un daño cerebral. Los resultados de estos estudios empiezan a mostrar el enorme potencial de las terapias intensivas en la recuperación de los pacientes, más allá de lo que hasta ahora se había conseguido a través de otras formas de tratamiento.

Pioneros dentro de este campo de las terapias intensivas son el Dr. Edward Taub y su equipo de la Universidad de Alabama en Birmingham que desarrollaron en la década de los 90, después de varios años anteriores de estudio sobre modelos animales, una técnica de tratamiento denominada terapia del movimiento inducido por restricción (TMIR): https://www.uab.edu/citherapy/images/CIT_training/Taub_1994_Shaping.pdf

El grupo del Dr. Taub diseñó un programa de entrenamiento que entre otras muchas cosas fue pionero por el tiempo de trabajo que dedicaba a trabajar con los pacientes, en concreto 6 horas al día, durante tres semanas seguidas, en su primer protocolo.

El Dr. Taub y su equipo tuvieron claro desde el principio, y luego lo fueron demostrando a través de sucesivos estudios, que es ‌necesario incrementar el trabajo que los pacientes realizan para optimizar su rehabilitación y para conseguir cambios duraderos a nivel estructural en el cerebro. Por supuesto no sólo el número de horas que se dedican al día son importantes, sino también el contenido de esas horas, aunque en esta publicación me centraré más en el primer aspecto.

La repetición como clave de aprendizaje

Otras intervenciones desde el punto de vista de la rehabilitación física se han seguido desarrollando a lo largo de las dos últimas décadas. Hoy en día cada vez es más frecuente el uso de robótica y nuevas tecnologías, con multitud de estudios realizados y en desarrollo. En este campo en concreto, la justificación principal que se da de su utilidad radica en el incremento de la práctica que supone, comparado con otras intervenciones. Se puede aumentar el tiempo que el paciente pasa trabajando y también el número de repeticiones que se consigue con su uso. Se cree, por lo tanto, que la repetición es una de las claves del aprendizaje.

Si bien es‌ cierto que la repetición no es el único factor importante para favorecer el aprendizaje, sí que existe un consenso a la hora de aceptar que debemos practicar aquello que queremos aprender con la mayor frecuencia posible, para acelerar el proceso, afianzarlo o adquirir una maestría en la tarea que realicemos.

Es por ello que, sin necesidad de recurrir a estudios o revisiones sistemáticas, seamos capaces de encontrar cientos de ejemplos en nuestra vida cotidiana que nos conducen a la misma conclusión: aprender a tocar un instrumento, aprender un idioma, aprender un deporte, o simplemente aprender a movernos cuando nacemos y ser capaces de andar o de desarrollar unas habilidades motoras, de comunicación o de planificación y solución de problemas adecuadas, por citar solo algunas.

Si comparamos los tiempos que los pacientes dedican a su rehabilitación, el número de repeticiones de movimientos que hacen, las oportunidades comunicativas o de puesta en práctica de funciones cognitivas que tienen, con las que serían necesarias o convenientes, vemos que hay una brecha enorme. En mi experiencia, y cada vez los resultados de los estudios apuntan también más en esta dirección, muchos pacientes no mejoran porque no se trabaja con ellos lo suficiente, no se exprime todo el potencial que tienen sus cerebros.

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La intensidad es importante a la hora de trabajar las habilidades comunicativas

Desde la rehabilitación de las funciones motoras, siguiendo los mismos principios de intensidad, repeticiones, motivación, manejo conductual, etc., el mismo grupo de estudio del Dr. Taub desarrolló una terapia intensiva para el lenguaje, que llamaron terapia de restricción inducida en afasa (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

También a través de estudios y la puesta en práctica con muchos pacientes esta técnica está ofreciendo resultados muy prometedores, mostrando que la intensidad también es importante a la hora de trabajar las habilidades comunicativas.

El efecto del ejercicio en las funciones cognitivas

En los últimos años también se está estudiando cada vez más el efecto que el ejercicio tiene en las funciones cognitivas. En esta revisión sistemática y meta análisis de 2017 se habla del efecto que tiene el ejercicio aeróbico, el entrenamiento en resistencia, el entrenamiento multicomponentes y el tai chi tienen en diversas funciones cognitivas: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

El entrenamiento aeróbico y entrenamiento en resistencia, por ejemplo, forman parte de muchos programas de terapias intensivas, y más allá de las posibles explicaciones de por qué un entrenamiento físico mejora las funciones cognitivas, deberíamos plantearnos una pregunta:

¿Cuántos entrenamientos son puramente físicos o puramente cognitivos?

En los estudios sobre terapias intensivas como los del Dr. Taub, no se miden aspectos cognitivos pre y post, pero estoy seguro de que en muchos de los pacientes podríamos también ver cambios en este sentido, porque el fin último de la terapia del Dr. Taub, y lo que se ha demostrado en los resultados de las investigaciones, es que el paciente participa más en sus actividades de la vida diaria, y al fin y al cabo, ¿qué son las actividades de la vida diaria sino una puesta en común de las habilidades motoras y cognitivas de la persona?

El uso de terapia intensiva en la rehabilitación de funciones cognitivas en neurorrehabilitación

Existen estudios sobre terapia intensiva cognitiva (cognitive behaviour therapy CBT) en fobias, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de ansiedad: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , pero poco he encontrado sobre el uso de terapia intensiva en la rehabilitación de funciones cognitivas en neurorrehabilitación.

Hablo de funciones cognitivas en neurorrehabilitación y no de neuropsicología porque creo que dichas funciones no son exclusivas de la neuropsicología, aunque sea la disciplina que más las ha estudiado y trabaja sobre ellas. Prefiero la denominación de Ian H. Robertson y Susan M. Fitzpatrick en su publicación “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , donde se define la rehabilitación cognitiva como “una experiencia estructurada y planificada, que deriva del entendimiento de la función cerebral, que mejora las disfunciones cognitivas y los procesos cerebrales, provocados por una enfermedad o lesión, y que perfecciona la función en la vida diaria”.

Es por ello que, basándonos en esta definición, entenderemos que podemos estar trabajando las funciones cognitivas en cualquiera de las actividades de rehabilitación que realicemos, sin tener que hacer la distinción entre terapias físicas y cognitivas, entre movimiento y cognición. Es por ello que todas las terapias intensivas surgidas desde el “campo de lo motor” tienen su influencia en lo cognitivo, y el poder dirigir esta influencia de una forma más específica sólo dependería de nuestro conocimiento de cómo funciona la cognición.

 

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La técnica del “constraint induced movement therapy”

En la publicación anteriormente citada “The future of cognitive rehabilitation”, los autores citan la técnica del “constraint induced movement therapy” del Dr. Taub como un ejemplo de “enfoque en neurociencia cognitiva” que cumple los principales criterios de la neurorrehabilitación cognitiva:

  • Los métodos de neurorrehabilitación cognitiva deben estar representados en protocolos detallados, con o sin tecnologías de apoyo, que permita su repetición en otros estudios.
  • Debería existir al menos un modelo teórico y empírico articulado, que apoye la aplicación de dicho método o técnica.
  • La neurorrehabilitación cognitiva efectiva debería ser capaz de demostrar cambios en la función cognitiva y en la función cerebral, medida con uno o más de los métodos de imagen o asociados.
  • La neurorrehabilitación cognitiva debería ser capaz de demostrar su efecto en las actividades de la vida diaria de la persona.

Creo que es el momento apropiado para que empecemos a pensar qué aportación puede tener la neurorrehabilitación cognitiva en el campo de las terapias intensivas en neurorrehabilitación, un campo cada vez más en auge y con unos primeros resultados muy prometedores.

Esta aportación, desde mi punto de vista y mi experiencia, se basaría en integrar más y mejor las terapias, empezando a cuestionarse la dicotomía motor-cognitivo, para tratar a la persona como un todo, al cerebro como un sistema complejo que trabaja integrando diversas informaciones y respondiendo también a través del trabajo conjunto y coordinado de distintos sistemas. Si el cerebro lo hace así, nosotros los terapeutas también deberíamos aproximarnos lo máximo posible a ello.

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